外科治疗
过去的观点认为,肺转移瘤属于肿瘤晚期,不宜手术。近年来,国内外对部分选择性肺转移瘤患者进行了手术治疗,取得了较好的疗效 。目前针对肺转移瘤的手术适应征,已基本达成共识(1) 原发肿瘤得到控制或能够被控制; (2)患者的肺功能可耐受计划中的肺切除; (3) 影像学检查证实所有的转移灶可被完全切除; (4) 除手术外,无已证实的更有效的治疗方法; (5) 不存在肺外转移灶。对肺部转移瘤的手术方式亦趋向统一：(1)对周边部位的孤立病灶,选用局部或楔行或肺段切除术,这样可保留未受累的肺组织。(2)对单叶多发性转移瘤,选用肺叶切除。(3)对双侧肺转移瘤可选用分期手术,先切除病变较轻的一侧,也有采用正中切开胸骨双侧开胸一期手术切除双侧转瘤。
开胸手术则可显露并用手探查全肺,避免遗漏肺内转移灶。常用的胸骨正中切口或后(前)外侧切口各有优缺点,前者可以一期完成双侧胸腔探查和切除术,且术后疼痛较轻,但某些部位暴露不佳;后者暴露好,但一次只能对一侧胸腔进行手术,很少同期实施双侧开胸,且术后疼痛较明显。对于单侧病变者,具体采取何种手术路径目前尚存争议,Thomas建议采用正中切口以探查对侧胸腔,但也有持反对意见者。对于双侧病变,能够耐受双侧同时手术者,可选用胸骨正中切口或“蛤式”切口,否则采用后(前) 外侧切口分期手术。
胸腔镜(VATS)一般仅作为肺转移瘤的诊断而非治疗手段,其原因可能为(1) 在VATS 中不能用手触摸肺,往往仅能发现胸膜下的病灶,而遗漏自肺表面不能看见或术前影像学检查未能发现的病变;(2)不能保证足够的肿瘤切除边缘; (3) 标本取出时易造成胸膜转移。
4 预 后
除黑色素瘤多发性转移外,其他各种病理类型的肺转移瘤预后均较理想。 目前认为,最重要的预后影响因素是肺转移瘤是否被完全切除 ,而年龄、性别以及症状的有无与预后之间并无明显关联[15]。一般认为,DFI(无瘤间歇期,Disease Free Interval) 较短往往提示肿瘤恶性程度高、易出现转移、预后差;DFI 长则相反[16]。但也有研究发现, DFI 对肺转移瘤的预后并无影响,而肺转移瘤的数目与预后之间的关系同样也存在争议。目前认为对于DFI 较长、转移灶数目较多的患者,应慎重手术,可随访3～6 个月,若无新的病灶出现,再考虑行手术治疗,从而获得更好的治疗效果。
总之,肺部转移瘤应严格把握手术适应征,采取以手术切除为主的综合治疗,才能有助于术后患者的长期生存。
