指或趾甲下裂片状出血

　　临床表现

　　发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。

　　1.发热

　　亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状;发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般<39℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。

　　2.心脏杂音

　　80%～85%有心脏杂音，由基础心脏病和(或)感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)。

　　3.周围体征

　　多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。

　　(1)瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。

　　(2)指和趾甲下裂片状出血。

　　(3)Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。

　　(4)Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。

　　(5)Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。

　　4.动脉栓塞

　　动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。

　　5.感染的非特异性症状

　　(1)脾肿大见于30%，病程>6周患者。急性者少见。

　　(2)贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。

　　(3)杵状指和趾。

　　并发症

　　1.心脏

　　(1)心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。

　　(2)心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。

　　(3)急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。

　　(4)化脓性心包炎。

　　(5)心肌炎。

　　2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。

　　3.转移性脓肿：急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。

　　4.神经系统

　　(1)脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及。

　　(2)脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状。

　　(3)脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。

　　(4)中毒性脑病，可有脑膜刺激征。

　　(5)脑脓肿。

　　(6)化脓性脑膜炎，不常见。后三者主要见于急性IE，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

　　5.肾脏：多数患者有肾损害，包括：

　　(1)肾栓塞和肾梗死。

　　(2)免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾功能衰竭，常见于亚急性IE。

　　(3)肾脓肿：不多见。

　　(5)血培养及超声心动图检查

　　辅助检查与诊断

　　1.血培养

　　血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者，应于第一天内间隔1小时采血一次，共三次。次日无细菌生长，再重复采血3次，开始用抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7日后再重复采血。无需在体温升高时采血，每次采血10～20ml，做需氧和厌氧培养，至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。

　　2.超声心动图

　　如果发现赘生物及瓣周并发症则为支持心内膜炎的证据，有助于明确诊断。

　　(1)经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声检查的敏感性高达95%以上，能探测出<5mm的赘生物。但未发现赘生物时，不能除外IE。

　　(2)还可以明确其他异常：如瓣膜病、先心病，以及心包积液等。赘生物≥10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。

　　3.诊断标准(重点)

　　结合临床表现、实验室检查、超声心动图检查制订了IE的诊断标准(1995年Duke标准)。

　　(1).主要标准

　　①两次血培养阳性，且病原菌完全一致。

　　②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。

　　(2).次要标准

　　①基础心脏病或静脉滥用药物史。

　　②发热，体温≥38℃。

　　(3)血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。

　　(4)免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。

　　(5)血培养阳性，但不符合主要标准。

　　(6)超声心动图有IE的表现，但不符合主要标准。

　　凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：符合2项主要标准;或符合1项主要标准加3项次要标准;或符合5项次要标准。