类风湿关节炎容易与哪些疾病混淆

　　在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。

　　(1)骨关节炎 该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。

　　(2)痛风 慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。

　　(3)银屑病关节炎 银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。

　　(4)强直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点①青年男性多见;②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎;③90-95%患者HLA—B27阳性;④类风湿因子阴性;⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。

　　(5)结缔组织病所致的关节炎 干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。

　　(6)其他 对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎(包括结核感染)、反应性关节炎和风湿热相鉴别。

　　(1)美国风湿病学会关于类风湿性关节炎的诊断标准

　　①晨僵。

　　②至少一个关节活动时疼痛或有压痛(为医生所看到)。

　　③至少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质增生，为医生所看到)。

　　④至少另一个关节肿胀(为医生所看到，两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月)。

　　⑤对称性关节肿胀(为医生所看到)，同时侵犯机体两侧的同一个关节(如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或�FDA3�趾关节时不需要完全对称)。远侧指间关节的累及不能满足此项标准。

　　⑥骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。

　　⑦标准的X线片所见(除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。

　　⑧类风湿因子阳性。

　　⑨滑膜液中粘蛋白凝固不佳。

　　⑩具有下述滑膜病理学改变中三个或更多：明显的绒毛增生;表层滑膜细胞增生及呈栅栏状;明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势;表层或间质内致密的纤维素沉积;灶性坏死。

　　⑾皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎细胞浸润。

　　典型类风湿性关节炎：其诊断标准需上述项目中的7项。在1～5项中，关节症状至少必须持续6周。

　　肯定类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的5项。在1～5项中，关节症状至少必须持续6周。

　　可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项，1～5项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。

　　可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周：

　　①晨僵。

　　②压痛及活动时痛(为医生所看到)，间歇或持续至少3周。

　　③关节肿胀的病史或所见。

　　⑤皮下结节(为医生所看到)。

　　⑤血沉增快，C反应蛋白阳性。

　　⑥虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑)。

　　(2)国内诊断标准(1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过)

　　①症状：以小关节为主，多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续6周以上)，晨僵。

　　②体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。

　　③实验室检查：RF(类风湿因子)阳性，ESR(血沉)多增快。

　　④X线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。

　　对具备上述症状及体征的患者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期。

　　①早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。

　　②中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。

　　③晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。