心力衰竭

　　一、心功能的判定和分级

　　（一）心功能的分级

　　心脏功能分级对劳动力鉴定及治疗均有一定的指导意义。

　　1、NYHA分级法1964年纽约心脏学会（NYHA）根据诱发心力衰竭症状（疲乏、心悸、气短或心绞痛）所需的活动量将心功能分为l－4级，这一标准在临床上至今仍广泛应用。其分级方法为：

　　心功能一级（心功能代偿期）无症状，体力活动不受限制。

　　心功能二级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状，体力活动稍受限制。

　　心功能三级（二度心功能不全）轻微体力活动即有明显症状。休息后稍减轻，体力活动大受限制。

　　心功能四级（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦有明显症状，体力活动完全受限。

　　1994年美国心脏学会对NYHA的标准进行了补充，即在原1-4级心功能中，根据心电图、心血管造影等客观检查结果将每级心功能划分为A、B、C、D四个亚级，如果客观检查无异常为A级，较轻异常为B级，中度异常为C级，重度异常为D级。然而必需认识到此种分级主观性强，仅仅反映血流动力学的症状变化，不适用于单纯舒张性心力衰竭和右心衰竭。

　　2、运动耐量测定①大多采用活动平板或踏车分级运动试验，以症状限制极量或心率限制次级量强度为运动终点。应用心电图、核素心血管造影、超声心动图或连续测定终末气体的氧气和二氧化碳浓度，衡量患者对运动负荷的反应。②观察指标：运动总时间，运动做功量[可以代谢当量（MET）衡量，IMET是静息状态下耗氧量，相当于 3．5ml•min -1kg］运动时左室射血分数（LVEF）增高程度，运动时最大氧摄人量（VO2 max）和无氧代谢阈（AT）运动总时间必须结合采用的运动方案换算成MET才能反映运动耐量，但在采用相同方案时，可用于治疗前后运动量的对比。③评定标准：正常值：运动作功量6－10 MEIS，运动时 LVEF增高＞5％，运动时最大氧摄人量＞20ml•min -1kg，AT＞14ml•min -1kg。按VO2max和AT降低程度，Weber将心功能分为A、B、C、D四级，见表5一3一1。
表5－3—IWfor运 动耐量（Vq一和AT）分级
心功能 VQmax AT（Inl•Q峰值
　　分级．－．－nxs－－一比 歹 回 ～一召对晋 、．一月J问 、 ／可＿．…回1岁2、
人机 损害程度（l•Inn‘／kg）Inn‘／kg）（L•Inn‘／d）
　　A 无一．轻度＞14 8
　　 B 轻一中度 16－20 11－14 6－8
　　C 中一十重度 10－16 8－114－6
　　 D 重度＜8＜久
　　VO2max：最大氧摄入量，运动继续而氧摄人量维持 ≥ 30s
不增加的转折。AT：无氧代谢阈，氧摄人量与二氧化碳呼出量不成比例的分界线，相当于 70％VO2max水平

　　3、Killip分级 由于急性心肌梗死的患者需卧床休息，不能采用NYHA的标准来判定心功能状态，此时应采用Killip分级，即Ⅰ级无心力衰竭，Ⅱ级轻中度心力衰竭，可闻及第三心音及背部下半肺野???/A>，Ⅲ级严重心力衰竭肺水肿，Ⅳ级心源性休克。Forrester分型则是根据急性心肌梗死患者血流动力学监测中心脏指数和肺小动脉嵌压的相互关系得出的。应当注意的是无论历帅分级和Forrester分型仅适用于急性心肌梗死的患者，不能用于陈旧性心肌梗死或其他心脏病患者的心功能判断。

　　(二）心室收缩功能测定

　　心室收缩功能指标常用的有射血分数及平均周边缩短率（mvcf）,射血相参数虽然易受后负荷改变的影响，若应用恰当仍有助于评估和比较不同患者的左室收缩功能。左室EF的正常值下限为50％，运动试验时至少增高5％。mvcf的正常值下限为1．1周/s，低于上述数值提示左室收缩功能不全。

　　（三）心室舒张功能测定

　　大多采用超声心动图二尖瓣血流频谱和核素心室造影技术。前者的观察指标包括等容舒张时间，舒张早期和晚期充盈速度及其比值（E、A和E/A），舒张早期充盈减速时间，心房收缩期肺静脉血流逆向流速（AR），左室流出道内心室收缩期前流速（Ar），以及A－Ar时限。左室心肌松弛性下降表现为E峰降低八峰增高，E／A下降和IVRT延长。左室心肌僵硬度增高（或顺应性下降）时，则E峰高八峰低，E／A升高，IVRT缩短。左室松弛性降低合并僵硬度增高时，上述改变的联合及使二尖瓣频谱“假正常化”。此时必须同时检测AR和A－Ar，AR增高(>20cm/s）和A一Ar缩短（＜45ms）提示心室功能异常。核素心室造影舒张功能测定指标中，高峰充盈率减低与高峰充盈时间延长反映舒张功能障碍。

　　左室前后负荷及心率改变可影响E、A、E／A和DT。因而在评定舒张功能时宜结合左室负荷及心率改变。

　　（四）心功能判定和分级方法的综合评价

　　NYHA心功能分级法简便易行，在评定心脏病患者的心功能，评价治疗效果，对比不同临床试验人选对象的心功能状态以及治疗不同功能分级亚组的影响时，起着重要作用。无创性检查方法易被患者接受，且能多次重复和定量，但这些显影或显像技术分别受到其本身技术误差的限制，难以确定轻度异常测定结果的临床意义。例如心室舒张功能测定指标E／A值轻度改变的临床意义，至今难以肯定。运动试验时，患者和医务人员的主观积极性可明显影响运动总时间和运动作功量。这些指标还可能因复查时患者熟悉检查步骤而有所改善，从而被误认为治疗效果。

　上述测定方法各具优缺点，其测定结果可能互相矛盾，甚至因而难以得出结论。为此尚需研究其他测定指标＠神经内分泌改变人并阐明以上测定方法间的联系。

　　二、急性心力衰竭

　　急性心力衰竭是指心脏排血量短期内急剧下降，甚至丧失排血功能。常见于严重的急性心肌炎、心肌梗死、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或部液瘤嵌顿、肺动脉主干或大分支梗塞；急起的容量负荷过重，如外伤、感染性心内膜炎、心肌梗死等所致瓣膜穿孔及损害、腱索断裂、心室乳头肌功能不全、心室间隔穿孔、主动脉窦瘤破人心腔，输液过多或过快；急起的心室舒张受限，如急性大量心包积血或积液、快速异位心律、严重心律失常如心室颤动、心室停顿、显著心动过缓等。

　　按心脏排血功能减退的程度、速度和持续时间、代偿功能的差别，可出现如下表现：晕厥：指心排血量减少致脑部缺血而发生短暂的意识丧失。若持续数秒钟以上时可发生四肢抽搐、呼吸暂停、发绀、心音消失或相应的心律失常（阿一斯综合征）。发作大多短暂，发作后意识常立即恢复。休克（参见本章第八节）。心搏骤停（参见本章第二十一节）。急性肺水肿：为急性左心衰竭的主要表现，典型者常突然发作，高度气急、呼吸浅速（30－40次／min）、端坐呼吸。咳嗽、咳白色或粉红色泡沫样痰、面色灰白、口唇及肢端发绀、大汗、烦躁不安、心悸、乏力等。体征包括双肺广泛水泡音和（或）哮喘音、心率增快、心尖区奔马律及收缩期杂音，心界向左下扩大，可有心律失常或交替脉，不同心脏病尚有相应的体征和症状。X线检查可见肺门有蝴蝶形大片阴影并向周围扩展，心界扩大，心尖搏动减弱等。心电图示窦性心动过速或各种心律失常，心肌损伤，左房、室肥大等。

　　三、充血性心力衰竭

　　充血性心力衰竭亦称慢性心力衰竭或慢性心功能不全，它是指由于致病因素使心脏长期处于压力和（或）容量负荷过重状态，造成心脏贮备力耗竭，代偿功能丧失，心排血量绝对或相对不足，不能维持身体代谢需要的循环障碍综合征。充血性心力衰竭的循环障碍，主要是体。肺循环的淤血和动脉系统灌注不足。根据充血性心力衰竭首先或主要发生在那一侧，可分为左侧心力衰竭、右侧心力衰竭和全心衰竭。

　（一）左心衰竭

　　左心衰竭是心力衰竭中最主要、最常见的类型。它是指左心不能将肺静脉回流的血充分排出，引起肺淤血和动脉系统缺血，重要脏器灌注不足。可分为左房衰竭（如二尖瓣狭窄、左房黏液瘤致左室充盈受阻，左房淤血、扩大，以至衰竭）及左室衰竭。后者常见于高血压、冠心病、心肌炎、心肌病、主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全，二尖瓣关闭不全，克山病、急性肾小球肾炎，以及室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄等先天性心脏病。

　　临床表现：①呼吸困难是最主要的临床症状，根据病情轻重由劳力性呼吸困难直至休息时也感到呼吸困难，甚至出现端坐呼吸或夜间 阵发性呼吸困难等。此外，可有咳嗽、咯血、咳白色或粉红色泡沫样痰（急性肺水肿入乏力、发绀、心悸等症状。严重者可出现Cheyne-Stoke呼吸，系脑部严重缺血、缺氧所致；②不同病因的心脏病可出现相应的特殊症状，如冠心病患者可有心绞痛、心肺死厚头肌功能不全等表现，二尖瓣狭窄者可有声音嘶哑，而肥厚型心脏病可有晕厥史等；③左心衰竭常有心浊音界向左下扩大，心尖区呈抬举性搏动，心率加速，第一心音减弱，各种心律失常，心尖区可有收缩期杂音（左室扩大；二尖瓣相对关闭不全）常有第三、第四心音或奔马律，可有交替脉。此外，不同心脏病尚可出现相应体征，如二尖瓣关闭不全在心尖区出现3／6级以上收缩期杂音，主动脉瓣病变在主动脉瓣区出现杂音等。肺底有小水泡音，可伴有哮鸣音，部分患者有胸腔积液体征。左房衰竭临床上以二尖瓣狭窄和左房部液瘤最常见，除有肺水肿体征外，可有第一心音亢进，心尖区舒张期杂音，前者尚有二尖瓣开瓣音，后者可出现肿瘤朴落音。以及肺动脉瓣第二心音亢进等体征。实验室和器械检查：①X线检查常有左室和（或）左房扩大，肺淤血或肺水肿征，出现Kerley B线（肺淋巴管淤积，肺小叶间隔变粗所致）不同病因尚有不同X线表现，如主动脉瓣病变心脏常呈靴形心，主动脉增宽、伸长等，而二尖瓣狭窄呈梨形心，食管吞钡常有左房局限性压迹等；②心电图示左房和（或）左室肥大、劳损，V1导联P波终末电势（Ptf V1）负值增大≤－0．02mm•S（毫米•秒）；③超声心动图除可显示瓣膜病变外，尚可检测心脏大小和室壁活动情况，对确定左心衰竭病因颇有帮助；④左心衰竭的程度，可通过左心导管、右心漂浮导管及心脏放射性核素扫描方法给以评估。

　　（二）右心衰竭

　　右心衰竭是指右心不能将静脉回流血液充分排出，引起体静脉系统淤血和动脉系统供血不足。常继发于左心衰竭致肺动脉高压，也可因肺源性心脏病、肺动脉狭窄或关闭不全、原发性肺动脉高压症、房间隔缺损、法洛四联症、主动脉窦瘤破入右心、心肌炎、心肌病甲状腺功能亢进性心脏病等疾病所致。

　　临床表现：①常有尿少、夜尿增多、胃肠道淤血症状如恶心、呕吐、食欲缺乏等，也可出现心悸、气促、乏力等症状；②体循环淤血征象如下垂性水肿、胸水、腹水、颈静脉怒张并搏动，肝颈静脉回流征阳性，发绀、腹胀、肝肿大、甚至出现黄疽、心源性肝硬化等；③可有相应心脏病的体征，因右心衰竭多继发于左心衰竭的基础上，故常有左右心扩大、心前区抬举性搏动，肝脏有扩张性搏动以及二尖瓣区有收缩期杂音（三尖瓣相对关闭不全），右室性第三心音或奔马律。

　　实验室和器械检查：①X线检查可有右心或左心扩大，上腔静脉和奇静脉扩张，可伴有双职或单侧胸腔积液；②心电图示右房、室肥大、劳损，电轴右偏；③静脉压明显增高[正常时静脉压 0．294－1．37 kPa（3－14 cmH2O）〕，平均0．98kPa（9.9 cmH2O）;④重度右心衰竭时可有肝肾功能异常；⑤超声心动图有右房、室肥大，右室流出道增宽及相应心脏病改变。

　　（三）全心衰竭

　　全心衰竭的病理变化是既有肺循环淤血又有体循环淤血。大多数是左心衰竭发展所致。也可见于心肌炎、心肌病。其临床表现为左心 和右心衰竭表现的综合，但二者的程度可能不同，常以一侧为主。

　　四、无症状性心力衰竭

　　无症状性心力衰竭亦称无症状性心室功能障碍。它是指在临床上无充血性心力衰竭的症状，但已有左室功能障碍，静息射血分数降低。无症状性心力衰竭是在充血性心力衰竭之前的一个阶段，可历时数月至数年。

　　心力衰竭是心脏在病理的情况下完全丧失储备力，失去代偿能力的一个阶段，因此认为心力衰竭可分为无症状性、充血性和难治性三个阶段。

　　五、单纯性舒张性心力衰竭

　　舒张功能异常时，左心室在舒张期接受血液充盈的能力下降，只有在过高的充盈压（左心房压）时心室才能接受正常量血液充盈，以保持正常心搏量。严重的舒张功能异常，左心房压力上升超过2.6kPa（20mmHg）引起肝淤血，故舒张性。D力衰竭是一种后向性心力衰　竭。

　　临床表现：①有充血性心力衰竭表现（多为肺淤血）；②左心室不大，左心室壁大多增厚，左房增大；③左室EF正常（≥50％），舒张功能异常；④对洋地黄类药物反应不佳。

　　单纯性舒张性心力衰竭见于下列疾病：①高血压左心室肥厚；②肥厚型心肌病；③主动脉瓣狭窄、左心室肥厚；④缺血性心脏病，心肌缺血首先引起的是舒张功能异常，缺血面积大时可引起肺淤血；⑤限制型心肌病如心内膜心肌纤维化、心肌淀粉样变性等。

　　心包疾病如缩窄性心包炎、心包填塞虽主要改变也是舒张受限，但不同于上述，已肌疾病，治疗亦完全不同，故不列人本范畴内。

　临床常用的舒张功能指标：①高峰充盈率（PFR）、高峰充盈时间（TPER）等（放射性核素心血管造影法）；②E／A＜等（超声心动图法）。这些都是负荷依赖性的指标，既受前后负荷的影响地受心率、年龄的影响，故取得测值是心肌舒张功能、前后负荷及心率诸因素的综合作用结果。只有排除了负荷、心率等因素的影响后，才能说明是。动室舒张功能的改变，故诊断舒张功能异常要慎重，舒张功能异常而无临床症状者不能诊断为舒张性心力衰竭。

　　严重的收缩性心力衰竭常伴有舒张功能异常，随着收缩性心力衰竭的改善，舒张功能亦可恢复，这和上述问题的性质不同。

　　六、难治性心力衰竭

　　难治性心力衰竭是指心功能Ⅲ-Ⅳ级的充血性心力衰竭患者经适当而完善的洋地黄制剂、利尿剂和血管张剂治疗及消除合并症和诱因后，充血性心力衰竭症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者，方可称为难治性充血性心力衰竭。

　　难治性心力衰竭可能是。已脏病终末期的表现，但其中相当一部分是由于考虑不周，治疗措施不力或不当所致，必须深人地探讨其原因。一般应首先对下列因素作恰如其分的分析和评价：①原有心脏的状态发生变化，如风湿性心脏瓣膜病患者伴风湿活动，可使心功能障碍加重；②合并感染，特别是肺部感染、感染性心内膜炎等，可增加心脏负荷而使心功能状态恶化。充血性心力衰竭患者发生肺部感染时，其临床表现常不明显，致使临床诊断比较困难；③伴发的疾病，如高血压、贫血、肺栓塞和肾功能障碍等，均可增加心脏负荷，导致充血性心力衰竭加重；④钠盐摄人过量，对食物及药物中的钠摄入未作适当限制，可使体液储留加重，而且可能削弱利尿剂的作用；⑤电解质及酸碱平衡紊乱，如低血钾、低血镁及其任何原因所引起的酸碱平衡紊乱，均可影响心脏功能，以致心脏功能障碍恶化。

　　七、老年人心力衰竭的临床特征

　　老年人随着增龄心血管系统及其他系统在形态与功能上均发生一系列变化，即所谓“生理性老化”。同时老年人又常有多系统、多器官疾赋存，机体内环境稳定性发生变化。抗病能力。各器官的储备功能均显著下降。因此，老年人不仅易患心力衰竭，且临床表现错综复杂，治疗矛盾多，疗效差，且易发生药物间相互影响，给老年人心力衰竭的处理带来困难。老年人心血管系统生理特征：①心肌收缩力下降，心输出量减少；②心脏储备功能下降，左室顺应性减退，外周血管阻力增加。

　　临床特征：病因：①多病因性，老年人往往同时患有几种疾病，常见的有冠心病、肺心病、高血压性心脏病、糖尿病、退行性心脏瓣膜病、贫血性心脏病等。以其中一种为主要原因，其他则参与并加重心力衰竭，使病情复杂化；②医源性心力衰竭发生率高。老年人心脏储备能力下降，因快速大量输液，摄取钠盐过量等因素可突然发生心力衰竭。诱因：老年人急性心力衰竭的诱发因素以呼吸道感染（尤其是肺炎），急性心肌缺血最为常见。其次为心律失常，如快速心房颤动，阵发性室上性心动过速等。其他诱因包括常用剂量的普案洛尔、肾上腺皮质激素、肺梗死、肾衰竭、劳累、情绪激动、饱餐等。

　　症状及体征：①老年人心力衰竭症状多不典型，部分患者已处于中度心力衰竭可完全无症状，一旦受到某种因素诱发，即可发生重度左心衰竭，危及生命。老年人发生急性左心衰竭时，由于心输出量下降，造成脑供血不足，多出现脑缺血症状；②老年人常有多种疾病并存，相互影响，掩盖或加重心脏病的症状及体征，导致诊断困难。以下情况支持左心衰竭为主：咳嗽及呼吸困难突然出现或加重；夜间阵发性呼吸困难，呼吸困难时肺部湿性峻音异常增多，且随体位而变化；应用血管扩张剂或利尿剂后症状迅速缓解。③评价老年人心力衰竭程度比较困难，需结合病史、体征、辅助检查资料等综合判断。④老年人心力衰竭时易合并其他器官功能障碍，如肾衰竭，代谢性酸中毒，脑供血不足，低氧血症，电解质紊乱，心律失常等。

　　八、急性心肌梗死并发充血性心力衰竭

　　急性心肌梗死并发充血性心力衰竭的原因为：①左室大面积梗死、坏死，心肌收缩力下降和左室顺应性下降致左房压力增高；②少数由于急性心肌梗死的机械并发症；③右心室梗死。临床表现：①急性心肌梗死并发充血性心力衰竭临床表现以左心衰竭为主，右；已衰竭较少见，若下壁、后壁心肌梗死伴有右心衰竭，则提示有右室梗死的可能；②胸部X线显示由肺间质和肺泡水肿引起双肺上叶肺静脉充血，严重时肺门云雾状阴影向外扩展；③Swan-Ganz漂浮导管检查，测肺毛细血管楔压（PCWP）、热稀释法测心排血量（C O）或心脏指数（CI）。PCWP可间接估计左室充盈压（LVFP），CO／PCWP可作为收缩功能指数以估计左室收缩功能。肺充血时PC WP＞2．4kPa（18mmHg），周围灌注不足时CI＜2．2L•min-1•m-2。

　泵功能障碍的分级：①Killip分级法：Killip 分级法是以临床症状及体征来判定，Ⅰ级：无心力衰竭征象；Ⅱ级：轻度到中度心力衰竭，心尖部有舒张期奔马律，肺叶50％以下有湿性峻音；Ⅲ级： 严重心力衰竭，肺叶50％以上有湿性很音或出现肺水肿；Ⅳ级：心源性休克。此分级不包括急性右室梗死并发的右心衰竭，并应注意鉴别老年服性支气管炎、肺部感染所引起的肺部??簟＂诟?菅?鞫?ρЪ觳榻峁?中停ǜ牧?orrester 分型）可正确地指导治疗。Ⅰ型：PCWP ≤ 2．4 kPa（18mmHg），CI>2．2 L•min-1•m-2，临床无肺充血及周围组织灌注不足;Ⅱ型：PCWP＞2．4 kPa（18mmHg）CI>2．2 L•min-1•m-2，临床无肺充血及周围组织灌注不足；Ⅲ型：PCWP ≤ 2．4 kPa（18mmHg），CI阻塞性肺气肿，由于肺压迫上腔静脉，即使没有右心衰竭，亦可显示颈静脉怒张，肝颈静脉回流征可资鉴别。

　6、X线检查 根据心脏增大的形态可分为主动脉瓣型和二尖瓣型心脏，亦有助于心包积液与心肌病的鉴别。根据肺血管和肺野改变以判断有无肺充血，并可区别为主动性充血抑或被动性淤血。主动性充血是左至右分流的先天性心脏病的重要佐证，而被动性淤血仅反映心力衰竭的改变。

　7、心电图检查 可查出心肌梗死，心肌缺血、异位。已律、传导阻滞、房室肥大与劳损等，为心力衰竭的病理或病因提供客观依据。

　8、超声心动图与超声多普勒 对二尖瓣狭窄与关闭不全，主动脉瓣狭窄包括二叶式主动脉瓣月厚型梗阻性心肌病、心包积液、心房部液瘤、房室瓣或半月瓣的赘生物以及先天性心血管畸形有特异性改变。为心脏病病因诊断的重要手段。超声多普勒可选择性观察心腔或大血管中某一部位的紊乱血流，而藉此诊断瓣膜的病损性质与程度，以及先天性畸形的部位。