呕血与黑便

　　一、病史    、

　　（一）上腹疼痛

　　有慢性周期性节律性上腹疼痛史，提示出血最大可能来自胃、十二指肠溃疡。溃疡病出血大够生于溃疡活动期，多见于冬春季节，出血后上腹疼痛缓解。上腹痛持续不愈，或呈进行性发展而无明显节律性者，或开始有规律以后规律消失者，应考虑胃癌或溃疡病恶性变。有慢性肝病史或长期饮酒史，血吸虫病史，且大量呕血黑便不伴有腹痛或腹部不适者多应考虑食管、胃底静脉曲张破裂出血。右上腹剧烈绞痛伴呕血、黑便有利于胆道出血的诊断。

　　（二）服药及饮酒史

　　呕血黑便之前有服用乙酸水杨酸、酒精\\吲哚美辛、皮质激素者多见于急性胃该膜病变引起的出血。酗酒或剧烈呕吐后引起大量呕血者，应想到食管贲门部膜撕裂伤所致。如有误服强酸、强碱或其他有腐蚀性的液体者，应想到急性腐蚀性食管炎、胃炎出血之可能。

　　（三）胃手术史

　　 做过胃大部切除术或食管手术者，应考虑出血来自吻合口溃疡、吻合口炎、胆汁反流性残胃炎或癌切除术后复发。

　　（四）吞咽困难

　　吞咽困难伴有呕血黑便者一般见于晚期食管或贲门的肿瘤。

　　（五）全身出血倾向

　　呕血黑便同时伴有皮肤款膜等有出血倾向者，应考虑白血病、血小板减少性紫癫、血友病 等。有全身出血倾向伴有发热者，应想到流行性出血热、钩端螺旋体病、结缔组织疾病等。

　　 二、体格检查

　　蜘蛛病、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水 有助于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血之诊断。若能触及肿大的肝脏，质硬，表面不平，有结节感有助于肝癌并发静脉曲张破裂出血。若上腹部可触及肿物感，且伴有左锁骨上淋巴 结肿大，则有可能是胃癌出血。呕血、黑便、黄疽并可触及肿大胆囊者，可见于胰头癌或壶腹癌出血。发热、黄疽、右上腹绞痛，可能为胆囊 病变引起的胆道出血。遗传性毛细血管扩张症所致出血，往往可发现皮肤与口腔激膜毛细血管扩张。

　　三、实验室检查

　　呕血黑便后白细胞、血小板低于正常有助于肝硬化的诊断，尤其出血后出现黄疸、肝功能异常、清蛋白减低并出现腹水，更有助于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血之诊断。血小板计数低，白细胞计数及牌有异常，凝血试验异；常，结合骨髓检查有助于血液病及出血性疾病）之诊断。

　　四、器械检查

　　（一）B型超声和CT检查

　　 B超和CT对肝胆和胰腺病变可提示较可靠的诊断依据。

　　1、肝硬化 可显示肝脏的大小及有无占位性病变，脾脏的大小，门静脉及脾门静脉的宽度，有腹水时可发现液性暗区。

　　2、胆囊、胰腺病变  胆囊有占位性病变时，可显示胆囊壁不均匀增厚，腔内有形态及位置固定的不随体位变动的团块为本病的基本特征。胰腺检查除直接观察肿瘤大小，还可了解癌肿的浸润程度，肝脏及周围转移情况。

　　（二）三腔二囊管压迫止血

　　患者出现呕血时急下三腔二囊管，食管囊和胃囊分别注气，然后用生理盐水冲洗胃内残留的血液，干净后不再出血则支持食管、胃底静脉曲张破裂出血，否则出血可能来自溃疡病、胃癌、出血性胃炎等。

　　（三）纤维内镜检查

　　 急诊内镜检查前先用4℃生理盐水反复冲洗胃腔，待出血停止后迅速内镜检查，可发现食管、胃、十二指肠的病变及出血部位，并可做活检。继续出血者可用凝血酶、8mg％去甲肾上腺素喷撒止血，也可用5％－10％孟氏液止血。 曲张静脉可注射5％鱼肝油酸钠止血。溃疡出血可在内镜下高频电灼、激光止血。

　　（四）X线钡餐检查

　　对食管、胃底静脉曲张，消化性溃疡，肿瘤等确诊有重要价值，一般主张出血停止一周后检查。对于急性胃激膜损害或浅小的溃疡可在短期内愈合，延误检查使X线检查的阳性率降低，故有人主张在出血停止后l－2d进行钡餐检查。

　　〔五）选择性动脉造影

　　纤维内镜检查若无阳性发现，而患者仍有活动性出血时，可经股动脉插管进行选择性腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影，造影剂溢出的部位，即是出血的部位。